ASSUNTOS DIVERSOS
OPERADORAS DE PLANOS OU SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

RESUMO: A presente Lei traz disposições inerentes aos procedimentos de ressarcimento das operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, ao Estado, das despesas relativas aos serviços da rede pública, prestados aos seus consumidores.

LEI Nº 4.084, de 10.03.2003
(DOE de 11.03.2003)

Dispõe sobre procedimentos de ressarcimento das operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, ao Estado do Rio de Janeiro, das despesas relativas aos serviços da rede pública, prestados aos seus consumidores e dá outras providências.

O PRESIDENTE DA ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, em conformidade com o que dispõe o § 5º combinado com o § 7º do artigo 115 da Constituição Estadual, promulga a Lei nº 4.084, de 10 de março de 2003, oriunda do Projeto de Lei nº 3.135, de 2002.

A ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, decreta:

Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.

§ 1º - Para os fins do disposto no "caput" deste artigo, consideram-se:

I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;

II - operadora de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.

§ 2º - Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.

§ 3º - A assistência a que alude o "caput" deste artigo compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Art. 2º - As operadoras de que trata esta Lei deverão ressarcir o Estado do Rio de Janeiro das despesas relativas aos serviços eventualmente prestados pela rede pública estadual de saúde a seus consumidores.

Parágrafo único - Será objeto de ressarcimento tão somente os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos.

Art. 3º - O ressarcimento de que trata a presente Lei será efetuado pelas operadoras diretamente às entidades públicas prestadoras de serviços, quando estas possuírem personalidade jurídica própria, ao Fundo Estadual de Saúde ou ao IASERJ conforme o caso.

Parágrafo único - Os valores de que trata o "caput" desse artigo não serão inferiores aos praticados pelo Sistema Único de Saúde e não superiores aos praticados pelos planos e seguros.

Art. 4º - Para efetivação do ressarcimento, a Secretaria de Estado de Saúde encaminhará à operadora a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.

§ 1º - A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia após a apresentação do instrumento de cobrança, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora, ao Fundo Estadual de Saúde, ou ao IASERJ, conforme o caso.

§ 2º - O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no parágrafo anterior, será cobrado com os seguintes acréscimos:

I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento à razão de um por cento ao mês ou fração;

II - multa de mora de dez por cento.

§ 3º - O produto da arrecadação dos juros de mora e da multa de mora serão revertidos ao Fundo Estadual de Saúde.

§ 4º - Os valores não recolhidos nos prazos estabelecidos na presente Lei, serão inscritos na Dívida Ativa do Estado, para fins de cobrança judicial dos haveres, na forma da Lei.

Art. 5º - Com base nas informações resultantes do processo de identificação, a Secretaria de Estado de Saúde disponibilizará às operadoras o Aviso de Beneficiário Identificado - ABI/RJ - e aos gestores responsáveis pelo processo de ressarcimento, o Aviso de Ressarcimento ao Gestor - ARG/RJ, com as seguintes informações, entre outras:

I - código do beneficiário na operadora;

II - CNPJ da operadora;

III - nome, código e valores dos procedimentos;

IV - data ou período de atendimento;

V - nome da unidade prestadora do serviço;

VI - mês de competência da AIH;

VII - unidade e município onde foi realizado o atendimento;

VIII - gestor responsável pelo processamento do ressarcimento.

Parágrafo único - No caso dos beneficiários de mais de um plano, serão emitidos avisos para todas as operadoras, sendo os valores referentes ao ressarcimento rateados entre estas no momento da cobrança.

Art. 6º - Esta Lei entrará em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

Assembléia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro,
em 10 de março de 2003.

Deputado Jorge Picciani
Presidente