ANEXO ÚNICO
REQUERIMENTO DE CADASTRAMENTO DE OPERADOR PORTUÁRIO

UNIDADE LOCAL:
I. IDENTIFICAÇÃO DO OPERADOR PORTUÁRIO
1. Nome empresarial / Razão Social (sem abreviações)
    
2. CNPJ  
             
3. Endereço (logradouro, nº, complemento, bairro, cidade, estado e CEP)
      
4. Sítio da internet (endereço da página na internet)
  
5. Telefones de contato (máximo 3)
                               
II. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
1. Nome completo (sem abreviações)
   
2. CPF 3. Documento Identidade / Órgão emissor
                       
4. Qualificação
  
5. Endereço (logradouro, nº, complemento, bairro, cidade, estado e CEP)
           
6. Endereço eletrônico (“e-mail”)
7. Telefones de contato (máximo 3)
               
III. DECLARAÇÃO
Ao requerer a habilitação para atuar no Siscomex Carga, estou ciente de minhas responsabilidades, perante a Fazenda Nacional, pelas informações prestadas no sistema por meus prepostos, em meu nome ou no de terceiros, nos termos dos arts. 30 a 32 do Decreto nº 4.543, de 26 de dezembro de 2002, e do art. 37 do Decreto-Lei nº 37, de 18 de novembro de 1966, alterado pelo art. 77 da Lei nº 10.833, de 29 de dezembro de 2003.   Assinatura e CPF do responsável legal