APÊNDICE XVII  
 (Art. 62-G, VI)
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DO ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA

PERÍODO:     UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS. /
DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO
           
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL  
           
RAZÃO SOCIAL:  
           
ENDEREÇO:     UF:  

QUADRO 1 - APURAÇÃO DO ICMS DEVIDO
     
1.1 - VALOR DEVIDO POR OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO R$
1.1.1 ICMS OPERAÇÕES PRÓPRIAS E RETIDO POR SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA (QUADRO 3)  
1.1.2 REPASSE DE ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 4.1)  
1.1.3 REPASSE DE ICMS SOBRE AEAC OU BIODIESEL - B100 REMETIDO A OUTRAS UFs. (QUADRO 6.1)  
1.1.4 SUB-TOTAL (1.1.1 + 1.1.2 + 1.1.3)  
     
1.2 - DEDUÇÃO R$
1.2.1 ICMS S/ OP. REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs A SER REPASSADO A OUTRAS UFs. (QUADRO 7.1)  
1.2.2 ICMS A SER REPASSADO SOBRE AEAC OU BIODIESEL - B100 RECEBIDO DE OUTRAS UFs. (QUADRO 9.1)  
1.2.3 PROVISÃO PARA REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 7.2)  
1.2.4 PROVISÃO PARA REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 8)  
1.2.5 PROVISÃO PARA REPASSE SOBRE AEAC OU BIODIESEL- B100 RECEBIDO DE OUTRAS UFs (QUADRO 9.2)  
1.2.6 SUB-TOTAL 01 (1.2.1 + .... 1.2.5)  
1.2.7 ICMS RESSARCIDO A DISTRIBUIDORAS (QUADRO 10)  
1.2.8 ICMS RESSARCIDO A TRRs. (QUADRO 11)  
1.2.9 ICMS RESSARCIDO A IMPORTADORES (QUADRO 12)  
1.2.10 ICMS RESSARCIDO A OUTROS CONTRIBUINTES (QUADRO 13)  
1.2.11 SUB-TOTAL 02 (1.2.7 + ... 1.2.10)  
     
1.3 ICMS DEVIDO [1.1.4 - (1.2.6 + 1.2.11) ]  
1.3.1 DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (QUADRO 14)  
1.3.2 DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (QUADRO 15)  
1.3.3 - ICMS A RECOLHER (1.3 + 1.3.1) ou (1.3 - 1.3.2)  

QUADRO 2 - APURAÇÃO DO ICMS PROVISIONADO
     
2.1 ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 4.2)  
2.2 ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 5)  
2.3 ICMS SOBRE REMESSAS DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 PARA OUTRAS UFs (QUADRO 6.2)  
2.4 ICMS PROVISIONADO (2.1 + 2.2 + 2.3)  

Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente. IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO
NOME  
CPF-MF  
LOCAL E DATA   CÉDULA DE IDENTIDADE   UF  
ASSINATURA DO
RESPONSÃVEL 		  CARGO  
  TELEFONES  

QUADRO 3 - OPERAÇÕES REALIZADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO
     
PRODUTO QUANTIDADE VL. DA OPERAÇÃO ICMS PRÓPRIO ICMS-ST TOTAL DO ICMS
           
           
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.1)    

QUADRO 4 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs
     
4.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
     
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.2)  
     
4.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.1)  

QUADRO 5 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.2)  

QUADRO 6 - REPASSE POR REMESSA DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 PARA OUTRAS UFs.
6.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.3)  
6.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.3)  

QUADRO 7 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs
7.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.1)  
7.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.3)  

QUADRO 8 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.4)  

QUADRO 9 - DEDUÇÃO POR RECEBIMENTO DE AEAC OU DE BIODIESEL - B100 DE OUTRAS UFs.
9.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE
UNIDADE FEDERADA REMETENTE:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA REMETENTE:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.2)  
9.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA REMETENTE:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA REMETENTE:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 1.2.5)  
QUADRO 10 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORAS
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.7)  

QUADRO 11 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A TRRs.
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.8)  
QUADRO 12 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A IMPORTADORES
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.9)  
QUADRO 13 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A OUTROS CONTRIBUINTES
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.10)  
QUADRO 14 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 5° da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99)
UF CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL VALOR
       
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.3.1)  
QUADRO 15 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 5° da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99)
UF CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL VALOR
       
TOTAL (TRANSPORTADO DO SUB-ITEM 1.3.2)  
PERÍODO:     UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS. /
DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO
           
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL  
           
RAZÃO SOCIAL:  
           
ENDEREÇO:     UF:  
           
QUADRO 3 - OPERAÇÕES REALIZADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO
     
PRODUTO QUANTIDADE VL. DA OPERAÇÃO ICMS PRÓPRIO ICMS-ST TOTAL DO ICMS
           
           
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.1)    
QUADRO 4 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs
     
4.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
     
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.2)  
     
4.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.1)  

QUADRO 5 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.2)  
PERÍODO:     UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS. /
DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO
           
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL  
           
RAZÃO SOCIAL:  
           
ENDEREÇO:     UF:  
           

QUADRO 6 - REPASSE POR REMESSA DE AEAC PARA OUTRAS UFs.
6.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.3)  
6.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
TOTAL  (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.3)  

QUADRO 7 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs
7.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.1)  
7.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
TOTAL  (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.3)  

PERÍODO:     UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS. /
DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO
           
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL  
           
RAZÃO SOCIAL:  
           
ENDEREÇO:     UF:  
           

QUADRO 8 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.4)  

QUADRO 9 - DEDUÇÃO POR RECEBIMENTO DE AEAC DE OUTRAS UFs.
9.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE
UNIDADE FEDERADA REMETENTE:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA REMETENTE:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.2)  
9.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA REMETENTE:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
UNIDADE FEDERADA REMETENTE:
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR
     
SOMA  
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 1.2.5)  

QUADRO 10 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORAS
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.7)  
QUADRO 11 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A TRRs.
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.8)  
QUADRO 12 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A IMPORTADORES
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.9)  
QUADRO 13 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A OUTROS CONTRIBUINTES
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.10)  
QUADRO 14 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 5° da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99)
UF CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL VALOR
       
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.3.1)  
QUADRO 15 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 5° da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99)
UF CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL VALOR
TOTAL (TRANSPORTADO DO SUB-ITEM 1.3.2)