APÊNDICE XV
(Art. 62-G, IV)
RELATÓRIO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS COM ÁLCOOL ETÍLICO ANIDRO COMBUSTÍVEL OU BIODIESEL-B100 RECEBIDO POR DISTRIBUIDORA
| PERÍODO: | COMBUSTÍVEL: | UF DE ORIGEM DO COMBUSTÍVEL: | FLS. | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. RELAÇÃO DOS RECEBIMENTOS NO PERÍODO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOTA FISCAL | CFOP | FRETE | PLACAS DO VEICULO | QUANTIDADE | VALOR | VALOR | BASE DE | ALÍQUOTA | ICMS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NÚMERO | DATA | TRANSPORTADOR | DE COMBUSTÍVEL | UNITÁRIO | DA OPERAÇÃO | CÁLCULO | DEVIDO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TOTAL DO REMETENTE........................................................................ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOTA FISCAL | CFOP | FRETE | PLACAS DO VEICULO | QUANTIDADE | VALOR | VALOR | BASE DE | ALÍQUOTA | ICMS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NÚMERO | DATA | TRANSPORTADOR | DE COMBUSTÍVEL | UNITÁRIO | DA OPERAÇÃO | CÁLCULO | DEVIDO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TOTAL DO REMETENTE........................................................................ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TOTAL DOS RECEBIMENTOS.............................................................. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente. | IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO | VISTO DA FISCALIZAÇÂO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CPF-MF | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| LOCAL E DATA | CÉDULA DE IDENTIDADE | UF | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ASSINATURA DO RESPONSÁVEL | CARGO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TELEFONES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||