PERÍODO:

UF DESTINATÁRIA DO PRODUTO:

FLS.

/

1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO

TRR

DISTRIBUIDORA

IMPORTADOR

OUTROS

CNPJ

INSCRIÇÃO ESTADUAL

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:

UF:

2. DADOS DO DESTINATÁRIO DO RELATÓRIO

CNPJ

INSCRIÇÃO ESTADUAL

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:

UF:

3. DADOS DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO QUE TIVER ORIGINALMENTE RETIDO O IMPOSTO (FORNECEDOR)

CNPJ

INSCRIÇÃO ESTADUAL

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:

UF:

4. APURAÇÃO DO IMPOSTO DAS OPERAÇÕES REALIZADAS NO PERÍODO

4.1 - OPERAÇÕES PRÓPRIAS

COMBUSTÍVEL

PROPOR
ÇÃO

QUANTIDADES

ICMS COBRADO EM FAVOR DA UF DE ORIGEM

ICMS
DEVIDO
A UF DE
DESTINO

TOTAL

PROPORCIONAL

GAS. “A” 
OU
DIESEL

VL. UNIT.
MÉDIO

BASE DE
CÁLCULO-ST

ALÍ-
QUOTA

ICMS BIO-
COMBUSTÍVEL

ICMS COBRADO
(DISPONÍVEL PARA REPASSE)

SOMA.................................................................................................................................................................................................................. 

5. RESULTADO DA APURAÇÃO

5.1 IMPOSTO COBRADO EM FAVOR DA UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM (DISPONÍVEL PARA REPASSE)

5.2 IMPOSTO DEVIDO EM FAVOR DA UNIDADE FEDERADA DE DESTINO

5.3 IMPOSTO A SER REPASSADO PARA A UNIDADE FEDERADA DE DESTINO

5.4 IMPOSTO A SER RESSARCIDO

5.5 IMPOSTO A SER COMPLEMENTADO

5.6 COMPLEMENTO RECOLHIDO ATRAVÉS DE GNRE A FAVOR DA UF DE DESTINO

5.7 VALOR A SER COMPLEMENTADO (5.5 - 5.6)

5.8 VALOR A SER DEDUZIDO/REPASSADO PELA REFINARIA

5.9 VALOR A SER PROVISIONADO PELA REFINARIA

Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.

IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO

NOME

CPF-MF

LOCAL E DATA

CÉDULA DEIDENTIDADE

UF

ASSINATURA DO

CARGO

RESPONSÁVEL

TELEFONES

VISTO DA FISCALIZAÇÃO