APÊNDICE XII
RELATÓRIO DA MOVIMENTAÇÃO DE COMBUSTÍVEL DERIVADO DE PETRÓLEO
| PERÍODO: | COMBUSTÍVEL: | FLS. | / | ||||||||||||||||||||||||||||||
| DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| TRR | DISTRIBUIDORA | IMPORTADOR | OUTROS | ||||||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| QUADRO 1 - APURAÇÃO DA MÉDIA PONDERADA DO VALOR DA BASE DE CÁLCULO | ||||
| HISTÓRICO | QTDE. DE COMBUSTÍVEL | QTDE. DE Gas. A ou Diesel | VL. UNIT. MÉDIO | BASE DE CÁLCULO DA ST |
| ESTOQUE INICIAL | ||||
| (+) RECEBIMENTOS (ENTRADAS) | ||||
| (=) TOTAL DISPONÍVEL NO PERÍODO | ||||
| MÉDIA PONDERADA UNITÁRIA DA BC-ST | ||||
| (-) REMESSAS (SAÍDAS) | ||||
| (-) PERDAS | ||||
| (+) GANHOS | ||||
| (=) ESTOQUE FINAL | ||||
| QUADRO 2 - APURAÇÃO DA PROPORCIONALIDADE POR FORNECEDOR | |||||
| CNPJ | ESTOQUE INICIAL | RECEBIMENTOS | TOTAL DISPONÍVEL | PROPORÇÃO | ESTOQUE FINAL |
| SOMA | 100% | ||||
| Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente. | IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO | ||||||||||||||||||||||||||||
| NOME | |||||||||||||||||||||||||||||
| CPF-MF | |||||||||||||||||||||||||||||
| LOCAL E DATA | CÉDULA DE IDENTIDADE | UF | |||||||||||||||||||||||||||
| ASSINATURA DO | CARGO | ||||||||||||||||||||||||||||
| RESPONSÁVEL | TELEFONES | ||||||||||||||||||||||||||||
| VISTO DA FISCALIZAÇÃO | |||||||||||||||||||||||||||||
| PERÍODO: | COMBUSTÍVEL: | FLS. | / | ||||||||||||||||||||||||||
| DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO | |||||||||||||||||||||||||||||
| TRR | DISTRIBUIDORA | IMPORTADOR | OUTROS | ||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | ||||||||||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL | |||||||||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF | ||||||||||||||||||||||||||||
| QUADRO 3 - RELAÇÃO DOS RECEBIMENTOS NO PERÍODO (ENTRADAS) | |||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST | |||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL | |||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF | ||||||||||||||||||||||
| NOTA FISCAL | CFOP | QUANTIDADE | QUANTIDADE | BASE DE | ALIQUOTA | ICMS | |||||||||||||||||
| NÚMERO | DATA | DE COMBUSTÍVEL” | Gas. A ou Diesel | CÁLCULO DA ST | |||||||||||||||||||
| TOTAL DO REMETENTE......................... | |||||||||||||||||||||||
| CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL | INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST | |||||||||||||||||||||
| RAZÃO SOCIAL | |||||||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | UF | ||||||||||||||||||||||
| NOTA FISCAL | CFOP | QUANTIDADE | QUANTIDADE | BASE DE | ALIQUOTA | ICMS | |||||||||||||||||
| NÚMERO | DATA | DE COMBUSTÍVEL | Gas. A ou Diesel | CÁLCULO DA ST | |||||||||||||||||||
| TOTAL DO REMETENTE......................... | |||||||||||||||||||||||
| TOTAL DO PERIODO | |||||||||||||||||||||||
| QUADRO 4 - RELAÇÃO DAS REMESSAS REALIZADAS NO PERÍODO (SAÍDAS) | |||||||||||||||||||||||
| OPERAÇÕES DESTINADAS | QUANTIDADE | QUANTIDADE | |||||||||||||||||||||
| DE COMBUSTÍVEL | Gas. A ou Diesel | ||||||||||||||||||||||
| AO PRÓPRIO ESTADO | |||||||||||||||||||||||
| TRANSFERÊNCIAS | |||||||||||||||||||||||
| SAÍDAS PARA CONGÊNERES | |||||||||||||||||||||||
| OUTRAS SAÍDAS | |||||||||||||||||||||||
| AO EXTERIOR | |||||||||||||||||||||||
| A UNIDADE FEDERADA 1 | |||||||||||||||||||||||
| A UNIDADE FEDERADA 2 | |||||||||||||||||||||||
| TOTAL DO PERÍODO | |||||||||||||||||||||||