ANEXO ÚNico

MINISTÉRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

PEDIDO DE RESTITUIÇÃO ou RESSARCIMENTO
1. IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO PASSIVO
NOME/NOME EMPRESARIAL								CNPJ/CPF
LOGRADOURO (rua, avenida, praça etc.)						NÚMERO			COMPLEMENTO (apto, sala, etc.)
BAIRRO - DISTRITO			MUNICÍPIO							UF	CEP
BANCO (em que será creditado)			Nº AGÊNCIA		Nº CONTA CORRENTE		VALOR DA RESTITUIÇÃO/RESSARCIMENTO (em reais)
DDD/TELEFONE			E-MAIL
2. ORIGEM E VALOR DO CRÉDITO SOLICITADO
( ) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (fl. 2)
( ) CONTRIBUIÇÃO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE (fl. 3)
( ) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL (fl. 4)
( ) OUTROS CRÉDITOS (DETALHAR):
3. MOTIVO DO PEDIDO
4. DEMONSTRATIVO DO CÁLCULO DA RESTITUIÇÃO OU DO RESSARCIMENTO
5. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
PEDIDO RETIFICADOR				Nº DO PROCESSO DO PEDIDO RETIFICADO
	Sim	Não
Solicito a restituição/ressarcimento da importância acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei nº 4.729, de 14 de julho de 1965, e da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informações prestadas neste pedido são a expressão da verdade.
NOME							CPF
QUALIFICAÇÃO							DATA
ASSINATURA

Aprovado pela IN RFB nº 1.224, de 2011.

MINISTÉRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR

1. IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIAL	CNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR
CODIGO DA RECEITA
CNPJ DO DARF (*)
PERÍODO DE APURAÇÃO
DATA DE VENCIMENTO
DATA DO PAGAMENTO
VALOR TOTAL DO DARF (em reais)
VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais)
(*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial, incorporada, fusionada ou cindida.

3. OUTRAS INFORMAÇÕES

4. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
NOME	CPF
QUALIFICAÇÃO	DATA
ASSINATURA

Aprovado pela IN RFB nº 1.224, de 2011.

MINISTÉRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

CONTRIBUIÇÃO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE

1. IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIAL				CNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DOS VALORES RETIDOS
CNPJ DA FONTE PAGADORA	DATA DA RETENÇÃO	VALOR DA OPERAÇÃO	VALOR RETIDO
			PIS/PASEP		COFINS

3. OUTRAS INFORMAÇÕES

4. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
NOME	CPF
QUALIFICAÇÃO	DATA
ASSINATURA

Aprovado pela IN RFB nº 1.224, de 2011.

MINISTÉRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL

1. IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIAL					CNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR
NÚMERO DO DOCUMENTO
COMPETÊNCIA
NÚMERO DO CNPJ DO DAS
DATA DE VENCIMENTO
DATA DO PAGAMENTO
VALOR TOTAL DO DAS (em reais)
VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais)
(*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial, incorporada, fusionada ou cindida.
3. DEMONSTRATIVO DOS VALORES PAGOS
	IRPJ	CSLL	COFINS	PIS		IPI	CPP/INSS
Valor do Pagamento
Valor do Pedido de Restituição

4. OUTRAS INFORMAÇÕES

5. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
NOME	CPF
QUALIFICAÇÃO	DATA
ASSINATURA

Modelo aprovado pela IN RFB nº 1.224, de 2011.