MINISTÉRIO DA FAZENDA SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

PEDIDO DE REEMBOLSO DE QUOTAS DE SALÁRIO-FAMÍLIA E SALÁRIO-MATERNIDADE

1. IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO PASSIVO

NOME/NOME EMPRESARIAL

CNPJ/CEI

CPF/RESPONSÁVEL

LOGRADOURO (rua, avenida, praça etc.)

NÚMERO

COMPLEMENTO (apto, sala, etc.)

BAIRRO - DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

BANCO/NOME E Nº (para crédito)

Nº AGÊNCIA

Nº CONTA CORRENTE

VALOR ORIGINAL DO REEMBOLSO (em reais)

DDD/TELEFONE

E-MAIL

2. MOTIVO DO PEDIDO

3. DEMONSTRATIVO DE APURAÇÃO DO CRÉDITO (VALOR ORIGINÁRIO) 4 = 1 - 3

			VALOR DE
			1	2	3	4
DEMONSTRATIVO DO TIPO	Competência.	Tipo (1) e/ou (2)	Contribuição à Previdência Social	Outras Entidades	Salário-família e/ou salário-maternidade	Reembolso Solicitado	Nº De Empregados Beneficiados
(1) Salário-Família (2) Salário-Maternidade (licenças iniciadas até 28.11.1999 ou requeridas a partir de 1º.09.2003)

4. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Solicito o reembolso da importância acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei nº 4.729, de 14 de julho de 1965, e da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informações prestadas neste pedido são a expressão da verdade, e que não foram pleiteadas por via judicial e nem compensadas as importâncias ora requeridas.

Declaro, ainda, estar ciente de que a não apresentação da documentação necessária à instrução do pedido ou a apresentação incompleta, poderá ensejar no seu arquivamento, sem exame do mérito.

NOME

CPF

QUALIFICAÇÃO

DATA

ASSINATURA

Modelo aprovado pela IN RFB nº 900, de 2008.