ANEXO III
ANEXO IX
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MINISTÉRIO
DA FAZENDA Secretaria
da Receita Federal do Brasil |
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REPRESENTAÇÃO
ADMINISTRATIVA (Lei nº 12.101/2009, art. 27, II) |
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I - Identificação do autor |
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Nome: |
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Cargo efetivo: |
Matrícula SIAPE: |
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Órgão de lotação: |
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Telefones: |
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II - Identificação da entidade |
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Nome: |
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CNPJ: |
Endereço: |
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CEP: |
Cidade/UF: |
Telefones: |
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Data de validade do certificado: |
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III - Descrição do fato |
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Dispositivo legal violado: |
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Informações relativas ao fato são protegidas pelo sigilo
fiscal (CTN art. 198): (
) sim; ( ) não. |
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IV - Identificação do Ministério responsável pela
certificação da entidade |
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Nome: |
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Endereço: |
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Telefones: |
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V - Documentos que acompanham a representação |
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VI - Recibo do
Ministério destinatário
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Local e data: |
Identificação: |
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