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01. IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE |
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RAZÃO SOCIAL/NOME: |
CNPJ / CPF / CEI / NIT:: |
02. DÉBITOS A
SEREM PARCELADOS
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COMPETÊNCIA |
VALOR A SER PARCELADO |
DEBCAD (SE HOUVER) XX.XXX.XXX-X |
PROCESSO ADMINISTRATIVO (SE HOUVER) XXXXX.XXXXXX/XXXX-XX |
CNPJ DO ESTABELECIMENTO OU ADQUIRIDA |
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MÊS |
ANO |
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03. IDENTIFICAÇÃO
DO SUJEITO PASSIVO OU REPRESENTANTE LEGAL
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NOME |
CPF |
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ASSINATURA |
TELEFONE: |
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LOCAL |
DATA |