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Ao Senhor __________________________________________ (Procurador da Fazenda Nacional) em __________________________________________ (unidade da PGFN). |
PROTOCOLO/ETIQUETA DE IDENTIFICAÇÃO |
1-DEVEDOR
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NOME: CNPJ/CEI ou CPF: |
2-INDICAÇÃO DE
DÉBITOS INSCRITOS EM DÍVIDA ATIVA
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Nº DA INSCRIÇÃO / DEBCAD |
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ASSINATURA
DO REPRESENTANTE LEGAL DA PESSOA JURÍDICA NOME: CPF: LOCAL/ DATA: TELEFONE: |
ASSINATURA DA PESSOA FÍSICA NOME: CPF: LOCAL/ DATA: TELEFONE: |