ANEXO I

ANEXO I

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 40/INSS/PRES, DE 17 DE JULHO DE 2009


CERTIDÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RUAL			Nº ______ / ______ (ANO)
1 – DADO DO SEGURO
1 – Nome:			2 - Nome Indígena ou Apelido:
3 – Estado Civil:			4 – Nome do Cônjuge:
5 – Tribo:
6 – Ponto de referência da residência:
7 – Data de Nascimento:	8 - Naturalidade		9 - Nacionalidade
10 – Filiação: Pai -		Mãe -
11 – Identidade:	12: Órgão Emissor:	13 – Data:	14 – CPF:
15 – Residência (área indígena):
16 – Cidade:
17 – Pontos de referência:
II – DADOS RELACIONADOS AO EXERCÍCIO DE ATIVIDADE
18 – O indígena acima identificado exerce ou exerceu atividade rural, produzindo;
( ) em regima de economia		( ) individualmente
19 – Nome da Aldeia ou local de trabalho:		20 – Períodos:	21 – Categoria:


III – INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE EXERCIDA
22 – INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO ÍNDIO E DESCREVER CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERÍODOS, SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:
23 – Forma que as atividades são ou foram desempenhadas:
24 – Produtos cultivados ou capturados pelo trabalhador e o fim que se destinam: (subsistência; comercialização; industrialização; artesanato; quantificar e informar qual cultura foi explorada).
25 – Registros que atestam que o índio exerceu ou exerce atividade rural:
IV – OUTRAS INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO TRABALHADOR
26 -
V – DADOS DE REPRESENTANTE DA FUNAI (Funcionário da FUNAI, Chefe do Posto Indígena, Admnistrador, Pajé ou Cacique).
27 – Eu, __________________________________________________________________________________________ 28 – Cargo/função administrativa _______________________________________________________________________ 29 – Matrícula: ______________________________________________ 30 – PT/Nº ______________________________ 31 – Cargo/ Função do Representante na Organização da Tribo (Pajé;Cacique): __________________________________________________________________________________________________ 32 – CPF ___________________________________________________ 33 – RG: _______________________________ 34 – Órgão Emissor __________________________________________ 35 – Data ______________________________ 36 – Endereço: _____________________________________________________________________________________ 37 – Cidade _______________________________________________ 38 – UF ________________________________ Certifico que as informações contidas neste documento são verdadeiras e estou ciente de que qualquer declaração falsa nas penalidades previstas no art. 299 do Código Penal. 29 – Data ___________________________________ 40 – Assinatura __________________________________________

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

I - DADOS DO SEGURADO

1 - Nome – informar o nome completo do trabalhador.

2 - Nome Indígena ou Apelido (nome como é conhecido costumeiramente ou como é chamado ou atende o trabalhador).

3 - Estado Civil- se: solteiro, casado, divorciado, viúvo ou vive em união estável (companheiro) (a).

4 - Cônjuge – informar o nome do cônjuge ou companheiro (a).

5 - Tribo – informar a qual tribo ou etnia pertence o trabalhador.

6 - Ponto de referência da localidade onde exerceu a atividade rural.

7 - Data do Nascimento: informar a data de nascimento do trabalhador (dia, mês e ano).

8 - Naturalidade – informar o nome da cidade em que nasceu o trabalhador.

9 - Nacionalidade – se o trabalhador é brasileiro ou estrangeiro (país de origem).

10 - Filiação – informar o nome completo do pai e da mãe do trabalhador.

11 - Identidade – informar o número completo do documento de identidade do trabalhador.

12 - Órgão Emissor – informar qual o órgão emissor do documento de identidade.

13 - Data – informar qual a data em que foi expedido o documento de identidade.

14 - CPF – informar o numero do Cadastro de Pessoa Física do trabalhador.

15 - Residência – informar o endereço completo do trabalhador (Rua, Avenida, Gleba, Aldeia, etc.).

16 - Cidade – informar o nome da cidade onde reside o trabalhador.

17 - Pontos de referência – neste campo, prestar informações esclarecedoras relacionadas ao endereço e localização do trabalhador.

II - DADOS RELACIONADOS AO EXERCICIO DE ATIVIDADE

18 - Informar com um ¨X ¨ se o trabalhador exerce ou exerceu suas atividades individualmente (sozinho) ou em regime de economia familiar (com a família).

19 - Local de trabalho – informar o endereço onde o trabalhador exerce ou exerceu suas atividades.

20 - Período – informar o período trabalhado (dia, mês e ano), (mês e ano) ou (ano).

21 - Categoria – informar se o trabalhador exerceu suas atividades como: segurado especial, empregado ou contribuinte individual.

III - INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE EXERCIDA

22 - Atividade desenvolvida pelo trabalhador - informar neste campo quais os tipos de atividades ou trabalhos (serviços) são executados pelo trabalhador (se envolve a pesca, o extrativismo, a agricultura, pecuária, etc.). Em relação às terras trabalhadas pelo índio: se eram em área da aldeia, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria). Mesma situação no caso de pescadores. Em relação às tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado (s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário, safrista, etc.).

23 - Forma que as atividades foram desempenhadas – se individual, em regime de economia familiar, com contratação de mão de obra, e etc.

24 - Produtos cultivados, extraídos ou capturados pelo trabalhador e o fim a que se destina – informar neste campo quais tipos de produtos são colhidos ou produzidos pelo trabalho desenvolvido e se os referidos produtos são comercializados ou destinam-se ao consumo próprio.

25 - Registros que atestam que o trabalhador exerceu ou exerce atividade rural – informar neste campo se existe algum documento em nome do trabalhador onde conste sua profissão ou se existe junto ao Órgão da FUNAI algum tipo de registro de controle sobre os trabalhos desenvolvidos pelo indígena ou comercialização dos produtos, contratação da mão de obra do mesmo por terceiros.

IV - OUTRAS INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO TRABALHADOR

26 - Informar neste campo qualquer outro tipo de informação referente o trabalhador, julgada necessária e não contemplada nos demais campos (exemplo: se o trabalhador exerceu em algum período, outro tipo de atividade (ex: urbana) e para qual empresa de natureza jurídica ou pessoa física; se o trabalhador esteve vinculado ou trabalhou em outras aldeias, glebas, cidades, estados, etc.).

V - DADOS DO REPRESENTANTE DA FUNAI

27 - EU - informar neste campo o nome completo do responsável designado para prestar as informações contidas nesta certidão.

28 - Cargo/Função Administrativa – no caso de tratar-se de servidor/funcionário lotado no Órgão da FUNAI, informar a função ou o cargo.

29 - Matrícula – informar o número de identificação funcional.

30 - PT/Nº – informar neste campo o número da portaria emitida pelo Órgão da FUNAI que designou ou autorizou o declarante a representar e prestar as informações.

31 - Cargo/Função do Representante na Organização da Tribo (Pajé/Cacique) – informar neste campo o cargo do responsável pelas informações quando tratar-se de representante indígena devidamente autorizado para esse fim.

32 - CPF – informar o número do CPF do responsável pelas informações contidas na certidão.

33 - RG – informar o número da identificação do responsável pelas informações contidas na Certidão.

34 - Órgão Emissor: informar o órgão emissor do documento de identificação.

35 - Data – informar a data da emissão do documento de identificação.

36 - Endereço – informar o endereço completo do responsável (para correspondência), contendo indicações da rua, avenida, aldeia, gleba, etc.

37 - Cidade – informar o nome da cidade onde reside o responsável.

38 - UF – informar o estado onde reside o responsável.

39 - Data – informar a data de emissão da certidão.

40 - Assinatura – constar a assinatura do responsável.

NOTA: no caso do espaço contido nos campos ser insuficiente para dispor as informações necessárias, poderá ser anexado complemento ao Formulário.

ANEXO XII

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 40/INSS/PRES, DE 17 DE JULHO DE 2009

TIMBRE DO SINDICATO OU COLÔNIA	DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL Nº___________/ ________(ano)
1 – DADOS DO SEGURADO
1 – Nome:		2 – Apelido:	3 – DN:
4 – RG:		5 – CPF:	6 – Estado Civil:
7 – Endereço da residência
8 – Bairro:		9 – Município:	10 – UF:
11 – Tiulo de Eleitor nº		12 – CTPS/CP:
13 – Ponto de Referência: ____________________________________________________________________________
14 – Confrontantes ou vizinhos:


15 – Nº da Filiação no Sindicato (se houver):		16 – Data da Filiação (quando filiado): _______/______/_______
17 – Profissão atual:
18 – Categoria do Trabalhador rural ou pescador artesanal:
19 – Regime de Trabalho: ( ) Individual ( ) Regime de economia familiar
II – DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:
NO ME DO PROPRIETÁRIO:	ENDEREÇO:	PERÍODO:	CATEGORIA DO TRABALHADOR RURAL:












III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERÍODOS, SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA: Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelos egurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arredamento, de parceria). Mesma situação no caso de pescadores. Em relação às tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, safrista, etc.)



















IV - DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO OU UNIDADE FAMILIAR, OU TIPO DE ARTESANATO PRODUZIDO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINA: (subsistência; comercialização, industrialização, artesanato; quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada)


















V – IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE:
Sindicato/Colônia (nome do sindicato ou colônia de pescadores) Endereço __________________________________________________________________________________________ Fundado em _________/__________/________ Registro (se houver) no órgão federal competente: Registro nº TEM/SEAP/IBAMA __________________
VI – DADOS REPRESENTANTE SINDICAL:
Eu _____________________________________________________________________________________________ RG nº _____________________________________________ CPF _________________________________________ Residente ________________________________________________________________________________________ Município de ___________________________________________, UF ________________, declaro sob as penas da Lei que todas as informações por mim prestadas são expressão da verdade e estou ciente de que qualquer declaração falsa implica nas penalidades previstas no art. 171 e/ou art. 299 do Código Penal. Período de mandato, cartório e número de registro da respectiva ata em que foi eleito Data: _________________________________________________ ________________________________________________________________ Assinatura e carimbo
VII – CIÊNCIA DO SEGURADO Declaro que estou ciente das informações aqui prestadas. ________________________________________________________________ Assinatura e carimbo Observação: caso os campos acima não dorem suficiente para dispor as informações, pode ser

ANEXO XIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 40/INSS/PRES, DE 17 DE JULHO DE 2009

ENTREVISTA

E/NB: _________________________________________________________ DER:_________/_________/_________

I - DADOS DO SEGURADO:

1 - Nome __________________________________ 2-Apelido _________________________3-DN _______________

4 - RG Nº ____________________ 5-CPF ___________________________ 6-Estado Civil _____________________

7 - Endereço ____________________________________________________________________________________

8 - Bairro __________________________________ 9-Município _______________________ 10-UF______________

11- Ponto de referência ____________________________________________________________________________

12 - Confrontantes ________________________________________________________________________________

II - ATIVIDADE (S) ALEGADA (S) E PERÍODO (S) A SER (EM) COMPROVADO (S):

____________________________________________________________________________________

III - INFORMAR SE HOUVE AFASTAMENTO DA ATIVIDADE DURANTE O PERÍODO MENCIONADO E O

MOTIVO, INCLUSIVE NAS ENTRE-SAFRAS:

____________________________________________________________________________________

IV - INFORMAR A QUEM PERTENCE OU PERTENCIA AS TERRAS, A LOCALIZAÇÃO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA, DE ACORDO COM CADA PERÍODO EM QUE A ATIVIDADE RURAL É OU FOI

EXERCIDA – HISTÓRICO DA VIDA PROFISSIONAL DO ENTREVISTADO:

Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria). Em relação às tarefas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado (s), em regime de economia familiar, individualmente, etc.

_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

V - INFORMAÇÕES SOBRE AS PESSOAS QUE COLABORAM OU COLABORARAM NO DESEMPENHO DA ATIVIDADE RURAL NO PERÍODO QUE SE PRETENDE COMPROVAR E POR QUANTO TEMPO NO ANO (QUANTIDADE DE DIAS OU DE HORAS) – nome, informar se são parentes ou não (o vínculo dessas pessoas junto ao entrevistado, qual trabalho executado, inclusive em relação à atividade desempenhada):

____________________________________________________________________________________

VI - DESCREVER O QUE É OU ERA PRODUZIDO, EXTRAÍDO OU CAPTURADO AO LONGO DO PERÍODO DE EXERCÍCIO DA ATIVIDADE RURAL. Quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada OU TIPO DE ARTESANATO PRODUZIDO).

____________________________________________________________________________________

VII - DESCREVER OS FINS A QUE SE DESTINA A PRODUÇÃO - subsistência; consumo próprio, artesanato e comercialização; somente comercialização, industrialização. No caso de participar de cooperativa, se a produção é comercializada por meio da cooperativa ou o mesmo a comercializa.

____________________________________________________________________________________

VIII - INFORMAR SE POSSUI OUTRA FONTE DE RENDA OU OUTRO MEMBRO DO GRUPO FAMILIAR. EM CASO POSITIVO, QUAL (IS) É (SÃO) DURANTE O PERÍODO MENCIONADO NO ITEM II DESTA ENTREVISTA, BEM COMO O VALOR RECEBIDO POR CADA PESSOA.

____________________________________________________________________________________

IX - INFORMAR SE UTILIZA(OU) MÃO DE OBRA, EXPLORA(OU) ATIVIDADE TURISTICA DA PROPRIEDADE RURAL, SE PRODUZ(IU) ARTESANATO E DE ONDE PROVEM A MATERIA PRIMA, SE EXERCE(OU) ATIVIDADE ARTISTICA, QUAL O VALOR RECEBIDO E QUAL O PERIODO DURANTE CADA ANO:

____________________________________________________________________________________

X - OUTROS ESCLARECIMENTOS QUE O SEGURADO OU SERVIDOR DESEJA PRESTAR:

____________________________________________________________________________________

Local e data: _______________________________________________________________________________

Assinatura e matrícula do servidor: ___________________________________________________________

Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Assinatura do segurado: ____________________________________________________________________

NOTA: a entrevista deverá ser assinada pelo entrevistado e pelo servidor em todas as suas páginas.

CONCLUSÃO DA ENTREVISTA:

_________________________________________________________________________________________

Servidor/Matrícula: ________________________

(PUBLICADA NO D.O.U Nº 137, de 21 de julho de 2009, Seção 1, págs. 39/45)

II – DADOS RELACIONADOS AO EXERCÍCIO DE ATIVIDADE

IV – OUTRAS INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO TRABALHADOR

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

III - INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE EXERCIDA

IV - OUTRAS INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO TRABALHADOR

ENTREVISTA