Ilmo. Senhor Presidente da Junta Comercial ________________________

                    O Empresário  __________________________________________________, estabelecido na ______________________________________________________________________, registrado nessa Junta Comercial sob o NIRE n^o _______________________, em _____/_____/_____, com base no artigo 35 da Lei n^o 9.841/99, declara, sob as penas da lei, que não exerceu atividade econômica de qualquer espécie há mais de cinco anos, ou seja, desde ________ e que, no exercício anterior ao do início da inatividade, o volume da receita bruta anual da empresa não excedeu o limite fixado no inciso I do artigo 2^o da Lei n^o 9.841/99.

                    Declara, ainda, que não se enquadra em qualquer das hipóteses de exclusão relacionadas no art. 3^o da mesma Lei.