CIRCULAR SUSEP N º 302, DE 19 DE SETEMBRO DE 2005

Dispõe sobre as regras complementares de funcionamento e os critérios para operação das coberturas de risco oferecidas em plano de seguro de pessoas, e dá outras providências.

O SUPERINTENDENTE DA SUPERINTENDÊNCIA DE SEGUROS PRIVADOS - SUSEP, na forma do art. 36, alínea "b", do Decreto-Lei n o 73, de 21 de novembro de 1966, e tendo em vista o que consta do Processo SUSEP n o 15414.000608/2005-62, resolve:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS

Art. 1 o Estabelecer as regras complementares de funcionamento e os critérios para operação das coberturas de risco oferecidas em plano de seguro de pessoas.

Parágrafo único. Para efeito desta Circular, define-se como indenização o valor a ser pago pela sociedade seguradora na ocorrência do sinistro, limitado ao valor do capital segurado da respectiva cobertura contratada.

Art. 2 o As peças promocionais e de propaganda deverão ser divulgadas com autorização expressa e supervisão da sociedade seguradora, respeitadas rigorosamente as condições gerais e especiais e a nota técnica atuarial submetidas à SUSEP.

Art. 3 o Além das disposições desta Circular, as condições contratuais e demais operações de seguro de pessoas deverão observar a legislação e a regulamentação específica em vigor, aplicáveis a cada matéria.

CAPÍTULO II

DOS RISCOS COBERTOS

Seção I

Das Disposições Comuns

Art. 4 o As coberturas do seguro de pessoas podem ser divididas em básicas e adicionais.

Parágrafo único. O seguro deve abranger pelo menos uma das coberturas básicas, quando adotada a estruturação de coberturas básicas e adicionais.

Art. 5 o A invalidez permanente prevista nas coberturas mencionadas nas Seções III, IV e V deste Capítulo deve ser comprovada através de declaração médica.
Parágrafo único. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza por si só o estado de invalidez permanente de que tratam as Seções III, IV e V deste Capítulo.

Art. 6 o No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão de lesões, bem como a avaliação da incapacidade relacionada ao segurado, a sociedade seguradora deverá propor ao segurado, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data da contestação, a constituição de junta médica.

§ 1 o A junta médica de que trata o caput deste artigo será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela sociedade seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.
§ 2 o Cada uma das partes pagará os honorários do médico que tiver designado; os do terceiro serão pagos, em partes iguais, pelo segurado e pela sociedade seguradora.

§ 3 o O prazo para constituição da junta médica será de, no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data da indicação do membro nomeado pelo segurado.

Art. 7 o O ressarcimento das despesas efetuadas no exterior deve ser realizado com base no câmbio oficial de venda da data do efetivo pagamento realizado pelo segurado, respeitando-se o limite de cobertura estabelecido, atualizado monetariamente nos termos da legislação específica.

Art. 8 o Para os menores de 14 (catorze) anos é permitido, exclusivamente, o oferecimento e a contratação de coberturas relacionadas ao reembolso de despesas, seja na condição de segurado principal ou dependente.
Art. 9 o É vedado o oferecimento de cobertura em que o pagamento da indenização esteja condicionado à impossibilidade do exercício, pelo segurado, de toda e qualquer atividade laborativa.

Seção II

Da Cobertura de Morte

Art. 10. A denominação de qualquer plano de seguro como de vida, exceto quando prevista a cobertura por sobrevivência, está condicionado ao oferecimento da cobertura de morte por causas naturais e acidentais.

Seção III

Da Cobertura de Invalidez Permanente por Acidente

Art. 11. A cobertura de invalidez permanente por acidente garante o pagamento de uma indenização relativa à perda, à redução ou à impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão por lesão física, causada por acidente pessoal coberto.

Art. 12. Após conclusão do tratamento, ou esgotados os recursos terapêuticos disponíveis para recuperação, e constatada e avaliada a invalidez permanente quando da alta médica definitiva, a sociedade seguradora deve pagar uma indenização, de acordo com os percentuais estabelecidos nas condições gerais e/ou especiais do seguro.

§ 1 o Não ficando abolidas por completo as funções do membro ou órgão lesado, a indenização por perda parcial é calculada pela aplicação, à percentagem prevista no plano para sua perda total, do grau de redução funcional apresentado.
§ 2 o Na falta de indicação exata do grau de redução funcional apresentado, e sendo o referido grau classificado apenas como máximo, médio ou mínimo, a indenização será calculada, na base das percentagens de 75%, 50% e 25%, respectivamente.

§ 3 o Nos casos não especificados no plano, a indenização é estabelecida tomando-se por base a diminuição permanente da capacidade física do segurado, independentemente de sua profissão.

§ 4 o Quando do mesmo acidente resultar invalidez de mais de um membro ou órgão, a indenização deve ser calculada somando-se as percentagens respectivas, cujo total não pode exceder a 100% (cem por cento).
§ 5 o Havendo duas ou mais lesões em um mesmo membro ou órgão, a soma das percentagens correspondentes não pode exceder à da indenização prevista para sua perda total.

§ 6 o Para efeito de indenização, a perda ou maior redução funcional de um membro ou órgão já defeituoso antes do acidente, deve ser deduzida do grau de invalidez definitiva.

§ 7 o A perda de dentes e os danos estéticos não dão direito à indenização por invalidez permanente.

Art. 13. Se, depois de paga indenização por invalidez permanente por acidente, verificar-se a morte do segurado em conseqüência do mesmo acidente, a importância já paga por invalidez permanente deve ser deduzida do valor do capital segurado por morte, se contratada esta cobertura.

Art. 14. É facultada a estruturação de plano de seguro que garanta cobertura de invalidez permanente total por acidente.

Seção IV

Da Cobertura de Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença

Art. 15. Garante o pagamento de indenização em caso de invalidez laborativa permanente total, conseqüente de doença.

§ 1 o Para todos os efeitos desta norma é considerada invalidez laborativa permanente total por doença aquela para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação, com os recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, para a atividade laborativa principal do segurado.

§ 2 o Atividade laborativa principal é aquela através da qual o segurado obteve maior renda, dentro de determinado exercício anual definido nas condições contratuais.

§ 3 o Consideram-se também como total e permanentemente inválidos, para efeitos da cobertura de que trata este artigo, os segurados portadores de doença em fase terminal atestada por profissional legalmente habilitado.
§ 4 o Não podem configurar como segurados, para a cobertura de invalidez laborativa permanente total por doença, pessoas que não exerçam qualquer atividade laborativa, sendo vedado o oferecimento e a cobrança de prêmio para o seu custeio, por parte da sociedade seguradora.

Art. 16. Reconhecida a invalidez laborativa pela sociedade seguradora, a indenização deve ser paga de uma só vez ou sob a forma de renda certa, temporária ou vitalícia, em prestações mensais, iguais e sucessivas, conforme acordado entre as partes.
§ 1 o Após o pagamento da indenização ou da primeira parcela, quando paga sob a forma de renda, conforme previsto no caput deste artigo, o segurado poderá ser automaticamente excluído da apólice, conforme estruturação técnica do plano, com a conseqüente devolução de valores eventualmente pagos após esta data, devidamente atualizados nos termos da regulamentação específica.
§ 2 o No caso do segurado não ser excluído da apólice, se o estado de invalidez laborativa cessar antes do término do pagamento da renda contratada, o valor do capital segurado da cobertura de que trata o caput deste artigo será reintegrado.
§ 3 o Após o pagamento da indenização ou da primeira parcela, quando paga sob a forma de renda, conforme previsto no caput deste artigo, caso o segurado permaneça na apólice, o valor do prêmio deverá ser ajustado de acordo com as coberturas remanescentes, a partir da respectiva data de pagamento da indenização.

Seção V

Da Cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença

Art. 17. Garante o pagamento de indenização em caso de invalidez funcional permanente total, conseqüente de doença, que cause a perda da existência independente do segurado.

§ 1 o Para todos os efeitos desta norma é considerada perda da existência independente do segurado a ocorrência de quadro clínico incapacitante que inviabilize de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas do segurado, comprovado na forma definida nas condições gerais e/ou especiais do seguro.

§ 2 o Consideram-se também como total e permanentemente inválidos, para efeitos da cobertura de que trata este artigo, os segurados portadores de doença em fase terminal atestada por profissional legalmente habilitado.
Art. 18. Aplica-se à cobertura de que trata este artigo o disposto no art. 16 desta Circular.

Seção VI

Da Cobertura de Diárias por Incapacidade

Art. 19. A cobertura de diárias por incapacidade é devida a partir do primeiro dia após o período de franquia do seguro, observado o limite contratual máximo por evento fixado nas condições gerais e especiais.
§ 1 o A incapacidade de que trata o caput é caracterizada pela impossibilidade contínua e ininterrupta do segurado exercer a sua profissão ou ocupação, durante o período em que se encontrar sob tratamento médico.
§ 2 o O período de franquia de que trata o caput deverá ser de, no máximo, 15 (quinze) dias, a contar da data do evento.

Seção VII

Da Cobertura de Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas

Art. 20. A cobertura de despesas médicas, hospitalares e odontológicas garante o reembolso, limitado ao capital segurado, de despesas médicas, hospitalares e odontológicas efetuadas pelo segurado para seu tratamento, sob orientação médica, iniciado nos 30 (trinta) primeiros dias contados da data do acidente pessoal coberto.

§ 1 o Não estão abrangidas na cobertura descrita no caput as despesas decorrentes de:

I - estados de convalescença (após a alta médica) e as despesas de acompanhantes.

II - aparelhos que se referem a órteses de qualquer natureza e a prótese de caráter permanente, salvo as próteses pela perda de dentes naturais.

§ 2 o Cabe ao segurado a livre escolha dos prestadores de serviços médicos, hospitalares e odontológicos, desde que legalmente habilitados.

§ 3 o As despesas médicas, hospitalares e odontológicas deverão ser devidamente comprovadas, nos termos estabelecidos nas condições contratuais.

Seção VIII

Da Cobertura de Diária por Internação Hospitalar

Art. 21. A cobertura de diária por internação hospitalar garante o pagamento de indenização proporcional ao período de internação do segurado, observados o período de franquia e o limite contratual máximo por evento fixado nas condições gerais e/ou especiais.

§ 1 o O período de franquia de que trata o caput deverá ser de, no máximo, 15 (quinze) dias, a contar da data do evento.

§ 2 o O valor do capital segurado deverá ser estabelecido sob a forma de diária, independentemente das despesas efetuadas pelo segurado.

§ 3 o É vedada a comercialização de cobertura relacionada, exclusivamente, a despesas hospitalares de forma distinta da tratada neste artigo.

Seção IX

Da Cobertura de Doenças Graves

Art. 22. A cobertura de doenças graves garante o pagamento de indenização em decorrência de diagnóstico de doenças devidamente especificadas e caracterizadas nas condições gerais e/ou especiais do plano de seguro, sendo vedada a estipulação de critérios de cálculo do capital segurado com base nas despesas médicas e/ou hospitalares incorridas pelo segurado para o tratamento da doença.

Seção X

Do Seguro Educacional

Art. 23. O seguro educacional visa auxiliar o custeio das despesas com educação do(s) beneficiário(s), em razão da ocorrência dos eventos cobertos.

§ 1 o É vedada a utilização da terminologia "Garantia de Custeio Educacional" na designação do seguro referido no caput, devendo suas condições gerais explicitar, de forma clara, as restrições de cobertura decorrentes da possibilidade de diferenciação nos critérios de atualização das mensalidades escolares e do capital segurado.

§ 2 o Não se incluem na modalidade educacional os seguros de acidentes pessoais que visem, exclusivamente, à cobertura de acidentes dos educandos durante a permanência no estabelecimento de ensino ou em seu trajeto.

Art. 24. O seguro educacional deverá conter condições gerais especialmente elaboradas para o produto.

Art. 25. O beneficiário desta modalidade de seguro será sempre o educando, ainda que representado ou assistido, na forma da lei.

Art. 26. O plano poderá ser estruturado com quaisquer coberturas de risco de seguro de pessoas.

§ 1 o Quando o educando for responsável pelo pagamento das mensalidades escolares, não poderão ser oferecidas coberturas para riscos que impeçam o educando de estudar.

§ 2 o O pagamento da indenização relativo às coberturas de perda de renda e invalidez temporária fica limitado ao período estabelecido nas condições contratuais, havendo reintegração do capital segurado após o retorno às atividades laborativas, no caso de perda de renda, ou após alta médica definitiva, no caso de invalidez temporária.

Art. 27. O capital segurado deve ser estabelecido para auxiliar o pagamento das mensalidades e, opcionalmente ou adicionalmente, de outras despesas escolares, facultando-se, ainda, o estabelecimento de um valor a ser pago ao final do 2 o ou 3 o grau como apoio e incentivo à iniciação profissional.

Art. 28. O pagamento da indenização poderá ser contratado de forma mensal, bimestral, trimestral, quadrimestral, semestral ou anual.

§ 1 o É vedado o pagamento de indenização de forma única, excetuando-se os seguintes casos:

I - quando o capital segurado se restrinja ao último ano letivo do período contratado;

II - quando o pagamento da indenização se refira:

a) à invalidez do educando;

b) à concessão de um dote ao final do período de formação;

c) às despesas escolares do ano de referência.

§ 2 o Faculta-se a previsão contratual de suspensão do pagamento da indenização decorrente de descontinuidade dos estudos, sem perda de direito dos valores indenizáveis e de sua respectiva atualização monetária, uma vez caracterizado o evento coberto.

Art. 29. O pagamento periódico da indenização referente exclusivamente às mensalidades escolares pode ser realizado diretamente ao estabelecimento de ensino, desde que haja prévia anuência do responsável pelo educando, ou deste último quando maior, a ser firmada periodicamente.

Parágrafo único. A periodicidade do pagamento da indenização e da anuência a que se refere o caput deve ser, no máximo, semestral.

Seção XI

Do Seguro de Viagem

Art. 30. O seguro de viagem tem por objetivo garantir aos segurados, durante período de viagem previamente determinado, o pagamento de indenização quando da ocorrência de riscos previstos e cobertos, nos termos das condições gerais e especiais contratadas.

§ 1 o O seguro de que trata o caput deste artigo deverá oferecer, no mínimo, as coberturas básicas de morte acidental e/ou invalidez permanente total ou parcial por acidente.

§2 o Outras coberturas poderão ser oferecidas, desde que as mesmas estejam relacionadas com viagem.

CAPÍTULO III

DA ACEITAÇÃO DOS RISCOS

Art. 31. É vedada a inclusão nas condições contratuais de cláusula de concorrência de apólices, exceto no caso de coberturas que garantam o reembolso de despesas.

§ 1 o É facultado à sociedade seguradora solicitar, quando da assinatura da proposta ou da solicitação de aumento do valor do capital segurado, para efeito de subscrição, informação ao proponente ou ao segurado quanto à contratação de outros seguros de pessoas com coberturas concomitantes.

§ 2 o Observado o disposto no § 1 o deste artigo, é vedado o estabelecimento de cláusula obrigando o segurado a comunicar à sociedade seguradora a contratação posterior de outros seguros de pessoas com coberturas concomitantes.

Art. 32. A rejeição de proponente pela razão única de ser portador de deficiência configurará discriminação e será, por conseqüência, passível de punição nos termos da regulamentação específica.

CAPÍTULO IV

DO CAPITAL SEGURADO

Art. 33. Entende-se como capital segurado o valor máximo para a cobertura contratada a ser pago ou reembolsado pela sociedade seguradora, no caso de ocorrência de sinistro coberto pela apólice, vigente na data do evento.
§ 1 o Considera-se como data do evento, para efeito de determinação do capital segurado, quando da liquidação dos sinistros:

I - para as coberturas de acidentes pessoais, a data do acidente;

II - para a cobertura de risco por invalidez, não conseqüente de acidente, a data indicada na declaração médica;

III - para as demais coberturas de risco, a data da ocorrência do evento coberto, conforme definido nas condições gerais e/ou especiais, ressalvado o disposto nos incisos I e II deste artigo;

§ 2 o Nos planos coletivos, para cada grupo pode haver uma ou mais classes de capitais segurados, devendo a respectiva escala ser fixada em função de fatores objetivos.

§ 3 o A aceitação, pela sociedade seguradora, de estabelecimento de capital segurado superior ao respectivo limite de retenção acarretará na observância de tal valor para efeito de pagamento da indenização, independentemente das penalidades cabíveis no caso de não repasse do valor excedente ao referido limite.

§ 4 o Nos seguros em que o segurado seja responsável pelo custeio do plano, total ou parcialmente, é vedada a redução por parte da sociedade seguradora do valor do capital segurado contratado sem a devida solicitação expressa do segurado.

ANEXOS EM CONSTRUÇÃO