ANEXO VI
Solicitação de Informações ao Médico-Assistente – SIMA

A Formulário nº: [EMITIDO POR SISTEMA] Data: [EMITIDO POR SISTEMA]

Prezado(a) Dr(a):

Solicitamos sua colaboração para nos fornecer os dados abaixo relacionados, que servirão para subsidiar a conclusão do exame médico pericial. O fornecimento destas informações, sigilosas e de utilização exclusiva para auxiliar a análise do benefício pleiteado, conta com autorização do requerente interessado ou seu responsável legal. Fundamentação Legal: Lei nº 8.213/91 e RPS regulamentado pelo Decreto nº 3.048/99; Lei nº 7.713/88 e Lei nº 9.250/95; Lei nº 8.742/93 regulamentada pelo Decreto nº 6.214/07; Lei nº 11.907/09; Lei nº 3.268/57, Decreto nº 44.045/58 e Resoluções do Conselho Federal de Medicina nºs 1.246/88, 1.484/97 e 1.851/08.

Perito Médico Solicitante:

Requerente ou Representante Legal:

Informações Médicas (Se necessário, use também o verso):

Data do primeiro atendimento: ____/____/_____

Data da última consulta: ____/____/____

Data(s) de internação(s) (se houver): ____/____/____

Data(s) de cirurgia(s) (se houver): ____/____/____

Diagnóstico(s): _____________________________________________________

Evolução da doença:__________________________________________________

Complicações (se houver): _____________________________________________

Exames complementares realizados: ______________________________________

Plano terapêutico ou propedêutico: _______________________________________

Outras considerações: _________________________________________________

Informações do Médico Assistente:

Nome: CRM:

Especialidade Telefone (opcional):

Local/ Data: Assinatura e carimbo:

FUNDAMENTAÇÃO LEGAL - RELATÓRIO MÉDICO

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

A legislação ética tem como base a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, que cria os Conselhos de Medicina, e o Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, que a regulamenta. O atual código de Ética Médica foi aprovado pela Resolução do CFM nº 1.246, de 8 de janeiro de 1988, do qual destacam-se os seguintes artigos, que fundamentam o presente documento:

CAPÍTULO V - RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES

É vedado ao médico:

Artigo 69. Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.

Artigo 70. Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

Artigo 71. Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado.

CAPÍTULO VII - RELAÇÕES ENTRE MÉDICOS

É vedado ao médico:

Artigo 83. Deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico do paciente, desde que autorizado por este ou seu responsável legal.

CAPÍTULO X - ATESTADO E BOLETIM MÉDICO

É vedado ao médico:

Artigo 112. Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal.

Artigo 116. Expedir boletim médico falso ou tendencioso.

Artigo 117. Elaborar ou divulgar boletim médico que revele o diagnóstico, prognóstico ou terapêutica, sem a expressa autorização do paciente ou de seu responsável legal.

CAPÍTULO XIV - DISPOSIÇÕES GERAIS

Artigo 142. O médico está obrigado a acatar e respeitar os Acórdãos e Resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.

RESOLUÇÃO CFM nº 1.484/97

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e,

CONSIDERANDO que o ser humano deve ser o principal alvo da atenção médica;

CONSIDERANDO que as informações oriundas da relação médico-paciente pertencem ao paciente, sendo o médico apenas o seu fiel depositário;

CONSIDERANDO que o ordenamento ético e jurídico nacional prevê situações excludentes de violação do segredo profissional;

CONSIDERANDO o decidido na Sessão Plenária de 11 de setembro de 1997,

RESOLVE:

1. É permitido ao médico, quando por justa causa, exercício de dever legal, solicitação do próprio paciente ou de seu representante legal, fornecer atestado médico com o diagnóstico.

2. No caso da solicitação ser feita pelo paciente ou seu representante legal, esta concordância deverá estar expressa no documento.

3. A presente Resolução entrará em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário,

Brasília-DF, 11 de setembro de 1997.

WALDIR PAIVA MESQUITA EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE

Presidente 2º Secretário

Publicada no Diário Oficial da União - DOU de 22/9/97 - Página 21075