NOME DA CRIANÇA/ ADOLESCENTE: _____________________________________

SEXO: (  ) MASCULINO (  ) FEMININO

DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____  IDADE PRESUMIDA: _______________

NOME DA MÃE: ________________________________________________________

NOME DO PAI: __________________________________________________________

RESPONSÁVEL CASO NÃO VIVA COM OS PAIS: ____________________________

ENDEREÇO DOS PAIS OU RESPONSÁVEL:
RUA/ AVENIDA: Nº CEP
BAIRRO: APTO: EDIFÍCIO:
CIDADE: UF:
PONTO DE REFERÊNCIA:

FONE RESIDENCIAL: CELULAR:

DADOS DO ACOLHIMENTO:

LOCAL:

DATA: HORA:

INTEGRA GRUPO DE IRMÃOS: SIM (  ) NÃO (  ); SE SIM, QUANTOS?

ALGUM ACOLHIDO? SIM (  ) NÃO (  )

SE SIM LOCAL(IS) DE ACOLHIMENTO:

RECEBIDO POR: __________________________________ ______________________

NOME DO FUNCIONÁRIO ASSINATURA

MEDIDA(S) PROTETIVA(S) APLICADA(S):

À CRIANÇA/ ADOLESCENTE (  ):

À FAMÍLIA (  ):

DOCUMENTAÇÃO. SE SIM ESPECIFICAR:
(  ) DNV; (  ) CERT. NASC.; (  ) BOLETIM OCORRÊNCIA; (  ) CART. IDENT.;
(  ) CART. VACINA; (  ) ATEND. MÉDICO; (  ) CRECHE; (  ) ESCOLA;

(  ) ENCAMINHAMENTO CONSELHO TUTELAR; (   ) OUTROS

FAZ USO DE MEDICAMENTO(S)? SIM (  ) NÃO (  )

SE SIM, QUAL(IS):

PARENTES OU TERCEIROS INTERESSADOS EM TÊ-LOS SOB GUARDA:
RUA/ AVENIDA: Nº CEP:
BAIRRO: APTO: EDIFÍCIO:
CIDADE: UF:

PONTO DE REFERÊNCIA: FONE RESIDENCIAL: CELULAR:

RUA/ AVENIDA: Nº CEP:
BAIRRO: APTO: EDIFÍCIO:
CIDADE: UF:

PONTO DE REFERÊNCIA: FONE RESIDENCIAL: CELULAR:

MOTIVOS DA RETIRADA OU DA NÃO REITEGRAÇÃO AO CONVÍVIO FAMILIAR:

SOLICITANTE DO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL OU FAMILIAR:

NOME/ FUNÇÃO:

TELEFONE INSTITUCIONAL: CELULAR:

RELATÓRIOS/ DOCUMENTOS ANEXADOS: SIM (  ) NÃO (  ) Nº DE FOLHAS (  )

PARECER DA EQUIPE TÉCNICA:

RESPONSÁVEL PELO PARECER: MATRÍCULA:

RELATÓRIOS/ DOCUMENTOS ANEXADOS: SIM (  )  NÃO (  ) Nº DE FOLHAS (  )

LOCAL/ DATA : ____/_____/_____ ___________________________________
JUIZ